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Formulaire 227 · Code RAMQ 15795
Attestation médicale
Premier formulaire à déposer — ouvre le dossier de réclamation
Quand l'utiliser
Première visite médicale à la suite d'un acte criminel
Rechute, récidive ou aggravation d'une blessure déjà reconnue
Consolidation prévue dans 14 jours ou moins
Acte de civisme (sauveteur bénévole blessé)
Instructions par champ
| N° | Champ du formulaire | Instruction de remplissage |
|---|---|---|
| 1 | Identité du bénéficiaire | Pour les résidents du Québec : reproduire les informations de la carte d'assurance maladie. Pour les autres : nom, prénom, adresse complète et date de naissance. |
| 2 | Identité du médecin | Inscrire prénom, nom et numéro de pratique au Collège des médecins du Québec. |
| 3 | Diagnostic précis de la blessure | Décrire la blessure avec précision (ex. : Syndrome de stress post-traumatique). Mentionner tous les traitements prescrits et leur durée. Si le diagnostic est incertain, l'indiquer explicitement. |
| 4 | Siège(s) de la blessure | Cocher tous les sièges concernés dans la liste fournie. Pour les membres, préciser le côté : droit ou gauche. |
| 5 | Activités habituelles | Indiquer si la personne peut vaquer à ses occupations habituelles (AVQ, entretien domestique, loisirs). Préciser les activités affectées si besoin. |
| 6 | Période prévisible de consolidation | ≤ 14 jours → cocher « 14 jours ou moins » et inscrire la date prévue. > 14 jours → cocher « plus de 14 jours » et indiquer la durée en semaines à compter de la visite. |
| 7 | Arrêt de travail ou d'études | Cocher si la personne est en arrêt de travail ou d'études en raison directe de l'acte criminel ou du sauvetage. |
| 8 | Reverra-t-on la personne ? | Oui/Non. Si oui, inscrire la date du prochain rendez-vous. Une nouvelle attestation médicale peut être produite si la personne est revue dans les 14 jours. |
| 9 | Référence à un autre médecin | Indiquer si une référence a été faite, inscrire la date et le nom du médecin. Préciser si vous assurez quand même le suivi. |
| 10 | Date de l'événement d'origine | Date de l'acte criminel ou de civisme. Si l'événement s'est déroulé sur une période, inscrire le début et la fin (ex. : 2023-03-01 au 2023-05-15). |
| 11 | Date de la visite | Date à laquelle vous avez examiné la personne victime ou le sauveteur. |
| 12 | Lieu de la visite | Nom de la clinique ou de l'établissement, adresse complète, téléphone et télécopieur. |
| 13 | Signature du médecin | Signature manuscrite et date de signature du formulaire. |
| 14 | Statut RAMQ | Cocher « médecin non participant à la RAMQ » si applicable. |
| 15 | Victime ou sauveteur | Cocher la case appropriée selon la qualité de la personne : victime d'un acte criminel ou sauveteur (acte de civisme). |
Art. 54 LAT : Le médecin doit faire rapport dans les 6 jours du premier traitement, de la consultation ou de l'examen. À défaut, il perd le droit de recouvrer le coût de ses services.
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Formulaire 228 · Code RAMQ 15796
Rapport médical (suivi)
Rempli à chaque visite de suivi — documente l'évolution de la blessure
Quand l'utiliser
Changement significatif dans la nature ou la durée des soins
Modification des traitements prescrits
Prescription de nouveaux examens diagnostiques
Détérioration ou amélioration notable de la condition
Instructions par champ
| N° | Champ du formulaire | Instruction de remplissage |
|---|---|---|
| 1 | Identité du bénéficiaire | Même procédure que l'Attestation médicale : carte d'assurance maladie ou coordonnées complètes. |
| 2 | Identité du médecin | Prénom, nom et numéro de pratique. Ce doit être le médecin qui effectue le suivi médical. |
| 3 | Diagnostic(s) et symptômes | Inscrire tous les diagnostics liés à la blessure (un symptôme seul n'est pas un diagnostic). Décrire l'évolution de la blessure depuis la dernière visite. |
| 4 | Traitements en cours | Cocher : Physiothérapie / Ergothérapie / Psychothérapie / Autre(s). Si chirurgie prévue : date de la demande, type d'intervention, établissement. |
| 5 | Reverra-t-on la personne ? | Oui/Non. Si oui, inscrire la date du prochain suivi prévu. |
| 6 | Référence à un autre médecin | Si référence faite : date, nom du médecin, et préciser si vous continuez à assurer le suivi. |
| 7 | Arrêt de travail / études | Indiquer si la personne est en arrêt et si elle est en mesure de vaquer à ses occupations habituelles. |
| 8 | Période prévisible de consolidation | Indiquer la durée prévisible restante (en jours ou en semaines) à compter de la date de cette visite. |
| 9 | Évolution de la blessure | Cocher : Condition améliorée / Stable / Détériorée, par rapport à la dernière visite médicale. |
| 10 | Examens prescrits | Lister les examens diagnostiques prescrits depuis la dernière visite (radiographies, IRM, etc.). |
| 11 | Limitations fonctionnelles temporaires | Oui / Non / Ne sais pas. Si oui, décrire précisément les limitations observées (mouvements restreints, postures à éviter, etc.). |
| 12 | Séquelles permanentes à prévoir | Oui / Non / Ne sais pas. Cocher si, selon votre évaluation, des séquelles permanentes sont prévisibles à ce stade. |
| 13 | Lieu de la visite | Nom de la clinique, adresse complète, téléphone et télécopieur. |
| 14 | Signature et dates | Signer le rapport et inscrire la date de signature. Indiquer la date de l'événement d'origine et la date de la visite. |
Ce rapport doit être expédié dans les 6 jours du premier traitement, de la consultation ou de l'examen comportant des changements significatifs. Lorsque la blessure est consolidée, produire le Rapport final (Formulaire 229).
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Formulaire 229 · Code RAMQ 15797
Rapport final
Produit une seule fois à la consolidation de la blessure
Définition de la consolidation
La consolidation désigne la guérison ou la stabilisation d'une blessure à la suite de laquelle aucune amélioration de l'état de santé n'est prévisible. Ce n'est pas nécessairement la guérison complète — des séquelles peuvent persister. Le dossier peut être rouvert en cas de rechute, récidive ou aggravation (art. 43 LAT).
Instructions par champ
| N° | Champ du formulaire | Instruction de remplissage |
|---|---|---|
| 1 | Identité du bénéficiaire | Renseignements de la carte d'assurance maladie ou coordonnées complètes si hors Québec. |
| 2 | Identité du médecin | Prénom, nom et numéro de pratique du médecin ayant assuré le suivi. |
| 3 | Diagnostic(s) final(aux) | Inscrire le ou les diagnostics acceptés par la Direction générale de l'indemnisation. Décrire les symptômes persistants et les signes cliniques constatés à l'examen. |
| 4 | Atteinte permanente à l'intégrité | Question 1 : La blessure entraîne-t-elle une atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique ? (Oui/Non) Question 2 : Entraîne-t-elle des limitations fonctionnelles permanentes ? Si oui, ont-elles aggravé des limitations antérieures ? → Si Oui à l'une ou l'autre : produire le Formulaire 2064 (évaluation médicale CNESST). |
| 5 | Rapport d'évaluation médicale | Indiquer si vous produirez le Formulaire 2064, avec la date prévue — ou si vous avez référé la personne à un autre médecin pour cette évaluation (indiquer son nom). |
| 6 | Limitations fonctionnelles — commentaires | Décrire en détail les limitations permanentes : mouvements restreints, postures à éviter, restrictions dans les AVQ/AVD, impacts sur le travail. |
| 7 | Date de consolidation | Inscrire obligatoirement la date exacte de consolidation de la blessure. |
| 8 | Lieu de la visite | Nom de la clinique, adresse, téléphone et télécopieur. |
| 9 | Signature du médecin | Signer le rapport médical et inscrire la date de signature. |
La présentation d'un Rapport final ne ferme pas définitivement le dossier. Il peut être rouvert en cas de rechute, récidive ou aggravation (art. 43 LAT).
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Formulaire 2064 CNESST · Code RAMQ 09944 · Format Word
Rapport d'évaluation médicale
Évalue les séquelles permanentes selon le barème des dommages corporels et psychologiques (LAT)
Structure du Formulaire 2064 (sections principales)
| § | Section | Contenu à remplir |
|---|---|---|
| A | Renseignements sur le travailleur | Coordonnées complètes, numéro d'assurance maladie, date de naissance, date de l'événement d'origine et, si applicable, date de rechute ou aggravation. |
| B | Renseignements sur le médecin | Coordonnées complètes du médecin évaluateur, numéro de permis, date de l'examen d'évaluation. |
| C-1 | Diagnostic | Indiquer le ou les diagnostics acceptés par la Direction générale de l'indemnisation. |
| C-2 | Plaintes et problèmes | Résumé de l'événement, évolution, symptômes actuels, facteurs aggravants/atténuants, restrictions dans les AVQ et AVD, impact sur le travail. |
| C-3 | Antécédents pertinents | Toute condition préexistante au même site ou pouvant influencer l'évaluation de la blessure. |
| C-4 | Médication / thérapeutiques | Liste des traitements reçus (y compris chirurgies), traitements en cours au moment de l'évaluation. |
| C-5 | Examen physique ou mental | Examen complet, objectivant les atteintes permanentes. Pour un membre, l'examen controlatéral est obligatoire. Pour une blessure psychique, décrire le fonctionnement cognitif et social. |
| C-9 | Limitations fonctionnelles permanentes | Décrire les restrictions permanentes en fonction de la blessure (pas du travail spécifique). Préciser les mouvements interdits, les charges maximales, les postures à éviter, la fréquence. Pour les séquelles psychiques : restrictions dans les AVQ, fonctionnement social et travail. |
| C-11 | Conclusion | Résumé synthétique du dossier, de l'évolution et de l'état actuel à la consolidation. |
| C-12 | Bilan des séquelles |
Pour chaque séquelle, inscrire : • Code de séquelle (selon le barème) • Description précise de la séquelle • Pourcentage (%) de DAP (déficit anatomophysiologique) Trois catégories : Séquelles actuelles — liées à la blessure en cours Séquelles antérieures — préexistantes au même site Déficits bilatéraux — calcul de la bilatéralité si applicable |
| D | Signature du médecin | Signer et dater. Si un code de complexité a été préalablement autorisé par le médecin-conseil, l'inscrire ici. |
Pourquoi le format Word ?
Le Formulaire 2064 est disponible en format Word car une blessure peut entraîner plusieurs séquelles distinctes (physiques et psychiques), chacune nécessitant son propre code, sa description et son pourcentage. Le format Word permet au médecin d'ajouter autant de lignes que nécessaire dans le bilan des séquelles, sans être contraint par un espace fixe sur papier.
Le barème utilisé pour les victimes et les sauveteurs est celui de la Loi sur les accidents du travail (LAT), qui diffère du barème de la LATMP utilisé pour les lésions professionnelles. Se référer au Règlement sur le barème des déficits anatomophysiologiques disponible en téléchargement ci-dessus.